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25/0/07/20
CÂNCER
Câncer de Cavidade Nasal e Seios Paranasais (Parte I)
Acervo Pessoal (Apostila de estudos)
Qualquer uma das células que compõem a mucosa pode se tornar cancerígena, e cada tipo de câncer se comporta de maneira diferente:

Células Epiteliais Escamosas - Podem se tornar carcinomas de células escamosas. É o tipo mais comum de câncer na cavidade nasal e seios paranasais.

Células das Glândulas Salivares Menores - Podem se transformar em adenocarcinomas e cânceres mucoepidermóides. Estes são o segundo tipo mais frequente de câncer de cavidade nasal e seios paranasais.

Carcinoma Indiferenciado - É um tipo de câncer que pode se iniciar nas células da mucosa. É um câncer de crescimento rápido, em que as células aparecem tão anormais que é difícil dizer em que tipo de célula a doença se iniciou.

Melanócitos – São células que dão a cor bege ou marrom à pele. Estas células dão origem ao melanoma, um tipo de câncer que pode crescer e se espalhar rapidamente.

Estesioneuroblastoma - É um câncer que começa no nervo olfativo. Este tumor é também conhecido como neuroblastoma olfativo. Este tipo de tumor geralmente ocorre no teto da cavidade nasal e envolve a lâmina cribiforme. A lâmina cribiforme é um osso profundo do crânio, entre os olhos e acima dos seios etmoidais. Estes tumores podem ser por vezes confundidos com outros tipos de tumores, como o carcinoma indiferenciado ou linfoma.

Linfomas – São tumores decorrentes de células do sistema imunológico denominados linfócitos, que também podem ocorrer na cavidade nasal e nos seios paranasais. Um tipo de linfoma visto nesta área é o linfoma nasossinusal de células T naturais/killer, antigamente denominado granuloma letal da linha mediana.

Sarcomas - Tumores do músculo, osso, cartilagem e células fibrosas que pode se iniciar em qualquer lugar do corpo, incluindo a cavidade nasal e os seios paranasais.
Cada um desses tipos de câncer tem comportamentos distintos e diferentes prognósticos, não podendo ser tratados da mesma maneira. Muitos desses tumores raramente afetam a cavidade nasal e os seios paranasais, de modo que é difícil estudá-los cuidadosamente. Devido a isso, os médicos devem basear suas decisões de tratamento sobre suas experiências com tumores similares em outras partes da cabeça e pescoço.


Tumores Benignos da Cavidade Nasal e Seios Paranasais

Alguns tumores na cavidade nasal e seios paranasais não são malignos, mas podem causar alguns problemas:

Pólipos Nasais - São crescimentos anormais no interior da cavidade nasal e dos seios paranasais. Os pólipos têm geralmente forma de lágrima, e tendem a ter uma superfície lisa. A maioria dos pólipos nasais é benigna e podem ser causados por algum tipo de inflamação crônica no nariz. Por meio de exames convencionais, os médicos muitas vezes podem dizer se os pólipos são benignos, mas em alguns casos pode ser necessária uma avaliação mais cuidadosa para ter certeza. Pólipos pequenos que não causam sintomas podem não precisar de tratamento, mas pólipos maiores que causam problemas precisam ser tratados com medicamentos ou cirurgia.

Papilomas - São verrugas que podem crescer no interior da cavidade nasal e dos seios paranasais e destroem o tecido saudável. Eles geralmente têm uma superfície irregular. Os papilomas não são malignos, mas às vezes o carcinoma espinocelular se inicia em um papiloma. Devido ao risco de câncer, os papilomas são removidos por cirurgia. O papiloma invertido é um tipo que é oficialmente um tumor benigno, mas se comporta mais como um câncer. Ele tem tendência a recidivar e pode se desenvolver nos tecidos adjacentes. O tratamento do papiloma invertido muitas vezes inclui o mesmo tipo de cirurgia utilizada para tumores malignos.


Sinais e Sintomas do Câncer de Cavidade Nasal e Seios Paranasais

Na maioria dos casos, os tumores de cavidade nasal e seios paranasais são diagnosticados em função dos sintomas que provocam. O diagnóstico em pessoas assintomáticas é raro e acidental.

Os possíveis sintomas do câncer de cavidade nasal e seios paranasais incluem:

  • Congestão nasal que não melhora com o tempo.
  • Dor acima ou abaixo dos olhos.
  • Bloqueio de um dos lados do nariz.
  • Gotejamento nasal na parte posterior do nariz e da garganta.
  • Hemorragia nasal.
  • Secreção purulenta pelo nariz.
  • Diminuição do sentido do olfato.
  • Dormência ou dor em partes do rosto.
  • Desprendimento ou dormência dos dentes.
  • Crescimento de uma massa no rosto, no nariz ou na língua.
  • Olhos lacrimejantes.
  • Abaulamento de um olho.
  • Perda ou alteração da visão.
  • Dor ou pressão nas orelhas.
  • Dificuldade para abrir a boca.
  • Linfonodos do pescoço (ínguas) aumentados.
Ter um ou mais destes sintomas não significa ter câncer de cavidade nasal ou seios paranasais. Na verdade, muitos destes sintomas são causados ​​por outras condições clínicas. Ainda assim, se você tem qualquer um desses sintomas, é importante consultar um médico para que a causa possa ser diagnosticas e se necessário, iniciado o tratamento.


Causas do Câncer de Cavidade Nasal e Seios Paranasais

Não se sabe o que causa o câncer de cavidade nasal ou seios paranasais, mas alguns fatores de risco são conhecidos. Os pesquisadores acreditam que alguns fatores de risco, como a exposição ocupacional, possa causar o câncer por danificar o DNA das células que revestem o interior do nariz e dos seios paranasais.

O DNA é um composto orgânico cujas moléculas contêm as instruções genéticas de todas as células. Nós normalmente nos parecemos com nossos pais, porque eles são a fonte do nosso DNA. No entanto, o DNA nos afeta muito mais do que isso. Alguns genes têm instruções para controlar o crescimento e a divisão das células. Os genes que promovem a divisão celular são chamados oncogenes. Os genes que retardam a divisão celular ou levam as células a morte no momento certo são denominados genes supressores de tumor. Os cânceres podem ser causados por alterações no DNA que se transformam em oncogenes ou desativam os genes supressores de tumor.

Algumas pessoas herdam mutações no DNA de um dos pais, o que aumenta o risco de desenvolver certos tipos de câncer. Mas, não se acredita que as alterações nos oncogenes ou nos genes supressores de tumor causem câncer da cavidade nasal e dos seios paranasais.

As alterações genéticas relacionadas a esses tipos de tumores geralmente ocorrem durante a vida, e não no nascimento como uma mutação hereditária. As mutações adquiridas são a causa mais provável dos cânceres de cavidade nasal e seios paranasais. Estas mutações podem resultar de exposição a substâncias químicas ou radiação, que causam o câncer. No entanto algumas vezes elas ocorrem sem qualquer motivo aparente.


Diagnóstico do Câncer de Cavidade Nasal e Seios Paranasais

Os tumores de cavidade nasal e seios paranasais são normalmente diagnosticados devido aos sinais ou sintomas apresentados.

Histórico Clínico e Exame Físico

Será perguntado durante a consulta seu histórico clínico completo, incluindo informações sobre os sintomas apresentados, possíveis fatores de risco, histórico familiar, e outras condições clínicas. O exame físico irá fornecer outras informações sobre sinais de doença na cavidade nasal e nos seios paranasais, além de outros problemas de saúde.

Durante o exame físico, o médico irá prestar atenção especial às áreas do nariz e seios da face que estão causando os sintomas, bem como às áreas de dormência, dor, inchaço, alterações nos linfonodos do rosto e pescoço, mudanças na simetria dos olhos e face, alterações visuais ou quaisquer outros problemas de saúde.

Se os sinais e sintomas apresentados sugerirem que o paciente possa ter câncer de cavidade nasal e seios paranasais, serão solicitados exames de imagem, de laboratório e biópsias, para confirmação diagnóstica e estadiamento da doença.


Exames de Imagem para Diagnóstico do Câncer de Cavidade Nasal e Seios Paranasais

Os exames de imagem ajudam a localizar a lesão e são extremamente úteis para determinar a extensão da doença o que se denomina estadiamento do câncer. Os principais exames utilizados para o diagnóstico ou estadiamento do câncer de cavidade nasal e seios paranasais são:

Radiografia dos Seios Paranasais:
Os raiosX podem mostrar se os seios paranasais não estão preenchidos com ar como deveriam estar, o que pode sugerir que algo está errado. Mas, na maioria das vezes pode ser apenas uma infecção. Se o tratamento para a infecção não surtir efeito, outros exames mais específicos poderão ser realizados. A radiografia dos seios paranasais não é realizada com frequência, ao invés dela os médicos preferem solicitar uma tomografia computadorizada, por fornecer maiores detalhes sobre a anatomia dos seios paranasais.


Tomografia Computadorizada:
A tomografia computadorizada é uma técnica de diagnóstico por imagem que utiliza a radiaçãoX para visualizar pequenas fatias de regiões do corpo, por meio da rotação do tubo emissor de RaiosX ao redor do paciente. O equipamento possui uma mesa de exames onde o paciente fica deitado para a realização do exame. Esta mesa desliza para o interior do equipamento, que é aberto, não gerando a sensação de claustrofobia. Este exame é muito útil na identificação de cânceres da cavidade nasal e seios paranasais.

Alguns exames de tomografia são realizados em duas etapas: sem e com contraste. A administração intravenosa de contraste deve ser realizada quando se deseja delinear melhor as estruturas do corpo, tornando o diagnóstico mais preciso.

Muitas vezes a tomografia computadorizada é utilizada para guiar precisamente o posicionamento de uma agulha de biópsia em uma área suspeita de câncer.


Ressonância Magnética:
A ressonância magnética é um método de diagnóstico por imagem, que utiliza ondas eletromagnéticas para a formação das imagens. A ressonância magnética produz imagens que permitem determinar o tamanho e a localização do câncer da cavidade nasal e seios paranasais, bem como a presença de metástases.

Assim como na tomografia, também pode ser usado um contraste via intravenosa para a obtenção de maiores detalhes do corpo, porém com menos frequência.

Radiografia de Tórax ou Tomografia Computadorizada de Tórax:
Se for diagnosticado o câncer de cavidade nasal ou seios paranasais, será solicitada uma radiografia de tórax ou uma tomografia computadorizada do tórax para verificar se a doença se espalhou para os pulmões, que é o local mais comum de disseminação além dos gânglios linfáticos.


Biópsia do Câncer de Cavidade Nasal e Seios Paranasais

Biópsia é a remoção de uma pequena quantidade de tecido para avaliação anatomopatológica da presença (ou não) de câncer. É a única maneira de confirmar o diagnóstico de câncer de cavidade nasal ou seios paranasais.

Muitas vezes, as biópsias são realizadas no consultório médico ou numa clínica. Se o tumor estiver localizado em uma área de difícil acesso, a biópsia é feita na sala de cirurgia. Vários tipos de biópsias podem ser utilizados para diagnosticar o câncer de cavidade nasal ou seios paranasais:


Punção Aspirativa por Agulha Fina:
A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é um procedimento rápido e pode ser realizado com anestésico local, embora normalmente não seja necessário. Na PAAF é utilizada uma agulha fina acoplada a uma seringa para aspirar uma amostra do tecido tumoral para análise. O material obtido é submetido à análise citológica.

Este tipo de biópsia é realizado para verificar se o aumento dos gânglios linfáticos contém a doença.

Biópsia Incisional e Excisional:
Estes são os tipos mais comuns de biópsias para tumores nasais e de seios paranasais. As biópsias dos tumores nasais podem ser realizadas com a inserção de instrumentos especiais pelo nariz. As biópsias de tumores mais profundos no crânio podem exigir um procedimento mais sofisticado.

Na biópsia incisional, o cirurgião retira apenas uma parte do tumor. Na biópsia excisional todo o tumor é retirado. Em ambos os casos, a amostra de tecido retirado durante o procedimento é enviado para análise.


Endoscopia versus Biópsia Cirúrgica

Para tumores mais profundos dentro do crânio, o tipo de biópsia depende do tamanho da lesão:


Biópsia Endoscópica - Alguns tumores localizados na passagem aérea podem ser alcançados com auxílio de um endoscópio, um tubo flexível com luz na extremidade. O endoscópio permite a passagem dos instrumentos cirúrgicos para a retirada de uma amostra do tecido.

Biópsia Cirúrgica - Para tumores localizados dentro das cavidades, pode ser necessário realizar uma incisão na pele, ao lado do nariz e através dos ossos subjacentes para alcançar o tumor.

Anestesia:

O tipo de anestesia depende do método de biópsia realizado:

Anestesia Local - É utilizada frequentemente para uma biópsia incisional ou biópsia de agulha. O anestésico pode ser injetado na pele e nos tecidos próximos ou mesmo aplicado diretamente no interior do nariz para adormecer a área para a biópsia.
Anestesia Geral - Pode ser necessária para as biópsias endoscópicas. A anestesia geral é usada para os procedimentos que necessitam a realização de incisão nos ossos nasais.


Tratamentos do Câncer de Cavidade Nasal e Seios Paranasais

Após o diagnóstico e estadiamento do câncer, o médico discutirá com o paciente as opções de tratamento. É importante ter tempo e poder avaliar todas as possibilidades de terapia. A decisão por determinado tipo de tratamento leva em conta o estado de saúde geral do paciente, o tipo de tumor, o estadiamento e as chances de cura da doença.

As principais opções de tratamento para o câncer de cavidade nasal e seios paranasais são: cirurgia, radioterapia, quimioterapia e terapia alvo, que podem ser realizados isoladamente ou em combinação, dependendo do estágio e da localização do tumor.

Com base no estadiamento e localização do tumor, uma equipe multidisciplinar pode ser necessária, incluindo otorrinolaringologista, cirurgião de cabeça e pescoço, radioterapeuta, oncologista, enfermeiros, nutricionistas, assistentes sociais, psicólogos e fisioterapeutas.

É importante discutir todas as opções de tratamento, incluindo metas e possíveis efeitos colaterais, com os médicos para ajudar a tomar a decisão que melhor se adapta às suas necessidades.

Tratamento Quimioterápico do Câncer de Cavidade Nasal e Seios Paranasais

A quimioterapia utiliza medicamentos anticancerígenos para destruir as células tumorais. Por ser um tratamento sistêmico, a quimioterapia atinge não somente as células cancerígenas como também as células sadias do organismo. De forma geral, a quimioterapia é administrada por via venosa, embora alguns quimioterápicos possam ser administrados por via oral.

A quimioterapia pode ser administrada em diferentes situações para o tratamento do câncer de cavidade nasal e seios paranasais:

Quimioterapia Neoadjuvante - Administrada antes da cirurgia, às vezes junto com a radioterapia para tentar reduzir o tumor antes da cirurgia mais fácil.

Quimioterapia Adjuvante - Administrada após a cirurgia, muitas vezes junto com a radioterapia, para ajudar a reduzir a chance de recidiva.

Quimioterapia - Administrada como tratamento principal, geralmente em conjunto com a radioterapia, para tumores grandes ou que se disseminaram e não é possível remover cirurgicamente.

Os tipos mais comuns de câncer de cavidade nasal e seios paranasais, o carcinoma de células escamosas, o adenocarcinoma e o carcinoma adenoide cístico, podem ser agrupados como carcinomas. Alguns dos medicamentos utilizados no tratamento quimioterápico dos carcinomas incluem:

  • Carboplatina.
  • Cisplatina.
  • 5-fluorouracil.
  • Docetaxel.
  • Paclitaxel.
  • Bleomicina.
  • Ciclofosfamida.
  • Vinblastine.
  • Metotrexato.
Os quimioterápicos podem ser administrados sozinhos, mas comumente são usados em combinações de duas ou mais drogas. As drogas utilizadas dependem de vários fatores, como extensão da doença, estado de saúde geral do paciente e se é administrada junto com a radioterapia. Cisplatina, às vezes combinada com 5-FU, é a droga mais frequentemente administrada com a radioterapia. Estudos recentes têm mostrado que administrar docetaxel com estas duas drogas pode oferecer melhores resultados.

Novos medicamentos quimioterápicos e tratamentos combinados também estão sendo estudados. Alguns médicos administram os medicamentos diretamente nos vasos que conduzem ao tumor. Isto concentra a quimioterapia na área específica da lesão para tentar reduzir os efeitos colaterais.

Efeitos Colaterais da Quimioterapia:

Os quimioterápicos não só atacam as células cancerosas, mas também algumas células normais, o que pode levar a efeitos colaterais. Mas outras células do corpo, como as da medula óssea, revestimento da boca, dos intestinos e os folículos pilosos, também se dividem rapidamente. Estas células são também susceptíveis de serem afetadas pela quimioterapia, o que pode levar a efeitos colaterais.

Os efeitos colaterais dependem do tipo de medicamento, da dose administrada e da duração do tratamento. Os efeitos colaterais comuns à maioria das drogas quimioterápicas podem incluir:

  • Náuseas.
  • Vômitos.
  • Perda de apetite.
  • Perda de cabelo.
  • Erupções cutâneas na mão e no pé.
  • Feridas na boca.
  • Diarreia.
  • Infecção.
  • Hemorragia e hematomas.
  • Fadiga.
  • Neuropatia (danos aos nervos).
Estes efeitos colaterais são geralmente de curto prazo e desaparecem após o término do tratamento. Se ocorrerem efeitos colaterais graves, a quimioterapia pode ter que ser reduzida ou suspensa por um período de tempo.

Tratamento Radioterápico do Câncer de Cavidade Nasal e Seios Paranasais

O tratamento radioterápico utiliza radiações ionizantes para destruir ou inibir o crescimento das células anormais que formam um tumor. Existem vários tipos de radiação, porém as mais utilizadas são as eletromagnéticas (RaiosX ou Raios gama) e os elétrons (disponíveis em aceleradores lineares de alta energia).

Algumas vezes a radioterapia pode ser utilizada como o tratamento principal. Pacientes com tumores pequenos na cavidade nasal podem ser curados apenas com o tratamento radioterápico, que provoca menos alterações na aparência facial do que uma cirurgia. Os pacientes sem condições clínicas de realizar uma cirurgia por outros problemas de saúde fazem apenas a radioterapia como único tratamento.

O tratamento pode ser administrado de diferentes maneiras:

Tratamento Adjuvante - Consiste em realizar a radioterapia após a cirurgia para destruir as células cancerígenas remanescentes.

Tratamento Neoadjuvante - Consiste na realização da radioterapia antes da cirurgia para tentar reduzir o tumor e tornar mais fácil sua remoção.

Tratamento Paliativo – Usado para ajudar sintomas como dor, sangramento e dificuldade para engolir.

Tratamento de Metástases – Para tratar a disseminação da doença para outros órgãos, como cérebro ou medula espinhal.
As duas principais formas de administração da radioterapia são:

Radioterapia Convencional
A radioterapia externa consiste na irradiação do órgão alvo com doses fracionadas. O tratamento é realizado cinco vezes na semana, durante um período de algumas semanas a meses. No caso dos tumores de cavidade nasal e seios paranasais é utilizado o hiperfracionamento, que consiste em administrar a dose total programada de radiação em mais vezes por dia.

As principais técnicas radioterápicas utilizadas no tratamento dos tumores de cavidade nasal e seios paranasais são:

Radioterapia Conformacional 3D - Utiliza computadores especiais para mapear a localização do tumor com precisão. Na radioterapia tridimensional a aquisição das imagens de ressonância magnética deve ser feita com o paciente imobilizado e em posição de tratamento para mapear precisamente o local do tumor. As imagens são transferidas a um sistema de planejamento, onde o médico delimita em todos os cortes tomográficos o órgão alvo e a quantidade de tecido normal que será atingido. No tratamento radioterápico 3D do sistema nervoso central, a distribuição de dose é calculada em todo o volume do órgão irradiado.


Radioterapia de Intensidade Modulada - A radioterapia de intensidade modulada IMRT permite a conformação da radiação para o contorno da área alvo e utiliza múltiplos feixes de radiação angulares e de intensidades não uniformes, possibilitando um tratamento concentrado na região do tumor. A IMRT permite isolar perfeitamente a área do tumor a ser tratada, possibilitando a utilização de uma alta dose de radiação no tumor alvo, com menor efeito sobre as células sadias, além de reduzir a toxicidade do tratamento. Com esta técnica é possível avaliar a distribuição de dose em todo o órgão alvo, reduzindo as áreas de alta dose e tornando a distribuição mais homogênea.


Braquiterapia
A braquiterapia, ao contrário da radioterapia que trata o órgão alvo com feixes de radiação externos (a longa distância), utiliza fontes de radiação interna (a curta distância). Na braquiterapia o material radioativo é colocado, por meio de instrumentos específicos, próximo à lesão tumoral. Uma vez terminado o tratamento o material é retirado do corpo.

Para tumores da cavidade nasal e dos seios paranasais é utilizado o implante com hastes finas de metal contendo material radioativo Este método é também denominado radioterapia intersticial.

O implante é geralmente deixado no local por vários dias, enquanto o paciente permanece em um quarto de hospital isolado. Ao término do tratamento, o material radioativo é removido.


Efeitos Colaterais da Radioterapia

Alguns dos efeitos colaterais comuns da radioterapia incluem:

  • Alterações na pele.
  • Náuseas.
  • Fadiga.
  • Falta de apetite.
  • Mucosite.
  • Problemas de deglutição.
  • Perda de audição.
  • Rouquidão.
  • Problemas no paladar.
  • Dor óssea.
  • Danos ósseos.
  • Boca seca.
  • Cárie dentária.
  • Problemas de metabolismo.
Geralmente, a maioria destes efeitos desaparece algumas semanas após o término do tratamento.

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