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NOTÍCIAS

09/06/2020
Análises Clínicas
A importância da medicina baseada em evidências nos laboratórios clínicos
Os laboratórios devem monitorar continuamente a relevância dos exames que estão oferecendo, mesmo que, em algumas situações, isso signifique retirar determinado exame de seu menu
O aumento do número de tecnologias em saúde produzidas e incorporadas nas últimas duas décadas tem sido associado a uma melhora na qualidade dos diagnósticos e tratamentos. Porém, nem sempre essas tecnologias oferecem o custo-benefício desejado, e muitos medicamentos ou procedimentos não trazem um resultado esperado, apesar de seu alto custo para o sistema de saúde. Diante deste cenário, torna-se cada vez mais relevante o uso da chamada Medicina Baseada em Evidências (MBE), uma prática que se baseia na integração da experiência individual às melhores evidências científicas, criando fontes confiáveis para serem consultadas por qualquer profissional da saúde.

A medicina baseada em evidências se apoia em diretrizes que ajudam na tomada de decisão. Este processo inclui a avaliação minuciosa das particularidades do diagnóstico, tratamento, prognóstico e prevenção. Além disso, também deve ser incorporada à decisão clínica a experiência particular do médico e as preferências do paciente. Mais usual quando se fala em incorporação de novos tratamentos ou procedimentos, a MBE também se mostra de grande utilidade na área laboratorial.

“A área da saúde não é uma ciência exata. O que hoje é verdade, amanhã pode não ser mais. Por causa desse dinamismo, naturalmente explicado pela evolução da sociedade, da ciência e até mesmo da interação agente-hospedeiro, há necessidade de o profissional da saúde e também dos laboratórios de se manterem atualizados com o que há de melhor em termos de evidências científicas. Pela estreita relação com a tecnologia, a medicina laboratorial é uma das áreas da saúde que mais evoluiu nas últimas décadas. Os avanços tecnológicos vêm possibilitando um aprimoramento contínuo dos métodos analíticos, além da descoberta de biomarcadores de maior acurácia diagnóstica. Portanto, cabe aos laboratórios clínicos se apropriarem dos fundamentos da MBE para promover as boas práticas laboratoriais embasadas nas melhores evidências científicas em prol da saúde da população”, comenta o Dr. Leonardo de Souza Vasconcellos, médico patologista clínico, professor de Patologia Clínica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e diretor de Ensino da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML).

Ao avaliar uma nova tecnologia, os benefícios que ela traz podem ser grandes ou nenhum, e os custos, muito baixos, medianos ou altos demais. “Assim, o sistema de saúde tem que ser pensado quase como um organismo vivo. E fechar as contas é o grande desafio. Nessa hora, a medicina baseada em evidências é importante para que pratiquemos um painel de exames que apresente vantagens reais, com dados de eficácia confiáveis que ajudarão o médico na tomada de decisão, sem esquecermos de mensurar seu impacto na economia da saúde”, comenta o Dr. Luis Eduardo Coelho Andrade, assessor médico em Imunologia e Reumatologia do Fleury Medicina e Saúde.

Dr. Rafael Jácomo, médico e diretor Técnico do Grupo Sabin, explica que, como parte do processo de diagnóstico, os exames laboratoriais têm a função de estabelecer elos com o raciocínio clínico. “Da mesma forma que perguntas corretas geram respostas assertivas, os exames respondem de forma mais precisa quando são solicitados dentro de um contexto de uso racional.”

Toda MBE se inicia com uma pergunta, e é a qualidade dessa pergunta que irá nortear a qualidade do resultado. “Para tal, utiliza-se o acrômio PICO nas pesquisas clínicas, onde P = paciente, população ou problema; I = intervenção, indicação ou interesse; C = intervenção de comparação, procedimento padrão ou não-intervenção; O = (do inglês outcome) resultado esperado, desfecho ou efetividade. Posteriormente realiza-se uma revisão sistemática de trabalhos na literatura com base nos unitermos/descritores relacionados ao tema de interesse. Diferentes bases de dados podem ser utilizadas, como MEDLINE, SciELO, LILACS, Cochrane etc. Os trabalhos selecionados são lidos e interpretados criticamente, seguindo uma metodologia rígida, previamente definida. As revisões de metanálise geralmente otimizam essa tarefa, pois apresentam cálculo estatístico aplicado aos estudos primários avaliados. Uma vez encontradas as melhores evidências científicas na literatura, cabe ao profissional da saúde avaliar a aplicabilidade, os riscos e os benefícios para resolução do problema real de seu paciente, que motivou todo o processo.”

A principal vantagem da medicina baseada em evidências está em proporcionar ao profissional da saúde a tomada de decisões de forma segura e embasada no que há de melhor em termos científicos até o momento, em detrimento à intuição ou viés de comportamento, seja do profissional ou da instituição onde este atua. “O sucesso da literatura pode não se repetir no cenário real, pois os casos devem ser individualizados, mas a chance de fracasso é reduzida se o profissional estiver embasado em trabalhos com poder epidemiológico e estatístico elevados”, ressalta o Dr. Vasconcellos.

Dr. Andrade, do Fleury, reforça que o viés é uma tendência viciosa que não leva a um resultado verdadeiro, e que, muitas vezes, sequer é percebido. E destaca ainda outro ponto de atenção, ao que ele chama de acaso. “Isso ocorre, por exemplo, como expandimos os resultados obtidos em uma determinada amostragem para um grupo maior e percebemos que existe uma quantidade considerável de resultados falso-positivos. Porém existem estratégias metodológicas que nos permitem calcular as chances de um resultado ter sido exposto ao acaso ou ter sofrido um viés.”

Como avaliar um estudo

Diariamente, são publicados dezenas, centenas ou até mesmo milhares de artigos científicos, sobre um determinado assunto. Saber escolher e ranquear os trabalhos com base no seu nível de evidência é uma tarefa que todos os profissionais da saúde devem saber. “Teoricamente”, explica o Dr. Vasconcellos, “qualquer trabalho bem conduzido tem o seu valor, mas conforme o desenho do estudo, o nível de evidência pode variar de 1 (maior) a 5 (menor), conforme a Classificação do Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Os trabalhos de nível A1 (revisões sistemáticas e ensaios clínicos controlados e randomizados) são os mais consistentes. Depois tem-se: 1B (ensaios clínicos controlados e randomizados, mas com casuística pequena ou intervalo de confiança estreito); 1C (resultados terapêuticos do tipo “tudo ou nada”); 2A (revisões sistemáticas de estudos de coorte/prospectivos); 2B (estudos de caso coorte); 2C (observações de resultados terapêuticos e estudos ecológicos); 3A (revisões sistemáticas de estudos de caso-controle/retrospectivos); 3B (estudos de caso-controle); 4 (relato de casos, caso-controle ou coortes de baixa qualidade); Nível 5 – opiniões pessoais desprovidas de avaliação crítica ou estudos fisiológicos/experimentais).”

Na opinião do Dr. Jácomo, ao fazer essa avaliação é importante ter uma visão ampla sobre o tema em estudo para que as conclusões não sejam baseadas em um artigo isolado. “Revistas com alta reputação e artigos rotineiramente denominados como de impacto permitem uma maior segurança, mas é importante estar atento às orientações de sociedades e grupos de especialistas.”

Para saber se um estudo pode ser avaliado como confiável, algumas questões devem ser observadas. “Em primeiro lugar”, diz o Dr. Vasconcellos, “há de se imaginar que os estudos aprovados em revistas científicas conceituadas, de alto impacto, tendem a ser confiáveis. Outro fator é a autoria do trabalho. A princípio, profissionais renomados de instituições reconhecidas e com muita expertise no tema abordado tendem a elevar a credibilidade do artigo. Por fim, e mais importante, é o desenho/tipo do estudo. Aqueles que apresentam desenhos robustos com nível de evidência elevado merecem credibilidade dos leitores. Há várias disciplinas de pós-graduação, por exemplo, que ensinam a arte da leitura crítica dos artigos científicos. Nelas, aprendemos se a introdução foi relevante, se os objetivos foram bem formulados, se a metodologia foi robusta e coerente com o tipo de estudo proposto, se os resultados foram bem apresentados e completos, se a discussão foi aprofundada com os pares na literatura, e se as conclusões foram pertinentes com os objetivos propostos. Cursos de MBE também são ofertados por diferentes instituições.”

Recentemente, a SBPC/ML foi convidada pela Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM/MEC) a fazer uma revisão e renovação dos conteúdos programáticos a serem oferecidos pelos programas de residência médica em Patologia Clínica/Medicina Laboratorial. Nessa revisão, que ainda está em fase de aprovação, foram incluídas diferentes habilidades que devem ser ofertadas, como medicina baseada em evidências, bioinformática, inteligência artificial, big data e outros assuntos.

A MBE no dia a dia dos laboratórios

Até um tempo atrás, os laboratórios clínicos eram vistos como simples executores de exames, pois eram os profissionais da saúde que assistiam diretamente à população e faziam as solicitações que julgavam necessárias. “Hoje, os laboratórios são vistos como parceiros nesse processo. Muitos investiram em assessoria e consultoria médica, na pesquisa clínica, em tecnologias de inovação e no ensino acadêmico e profissionalizante. De coadjuvantes, os laboratórios clínicos passaram a ser protagonistas na promoção e disseminação do conhecimento, embasado nas melhores práticas e evidências científicas”, avalia o Dr. Vasconcellos.

Segundo ele, muitos laboratórios estão investindo em inovações tecnológicas, inteligência artificial, bioinformática, segurança do paciente e recursos humanos. “Para estes laboratórios, que se modernizaram ao longo dos anos, é inadmissível atuar na área da saúde sem estar embasado nas melhores práticas proporcionadas pela MBE. Por outro lado, o Brasil é um país continental e há diferenças socioeconômicas importantes. Mas mesmo para os laboratórios de pequeno porte, o acesso ao conhecimento científico e o investimento na qualificação dos funcionários são necessários, conforme o dinamismo e as exigências do mercado.”

No Fleury, Dr. Andrade explica que são adotados procedimentos que visam à comprovação da eficácia de cada teste, mesmo que este apresente evidências robustas. “Temos uma ampla gama de testes diagnósticos disponíveis, por isso, quando decidimos implementar um novo exame, este precisa ser submetido ao crivo da medicina baseada em evidências. Há um longo caminho a ser percorrido entre o lançamento de um novo exame diagnóstico e a comprovação de seu benefício ao paciente”, destaca Andrade.

O Fleury tanto adquire testes desenvolvidos por terceiros como também investe na pesquisa e desenvolvimento de testes próprios. Em ambos os casos, eles passam por processos de validação clínica e analítica antes de serem acrescentados à rotina do laboratório. Esse processo de validação, explica o Dr. Andrade, costuma levar meses. “É um procedimento importante porque é com base nessa validação que definiremos se o teste vai enriquecer consistentemente o diagnóstico do paciente ou se é mais um exame que apenas encarecerá o sistema de saúde.”

Na opinião do Dr. Vasconcellos, é importante que os exames laboratoriais sejam utilizados de forma adequada, pois quando solicitados para o paciente certo, na quantidade certa e no momento certo, auxiliam o raciocínio clínico e agregam valor diagnóstico.

“Lamentavelmente, o uso indevido do laboratório vem sendo observado com frequência, nos dois extremos: exames importantes não são solicitados (underuse) e exames desnecessários são solicitados em excesso (overuse). Tais práticas acabam colocando em risco tanto o paciente, quanto o profissional da saúde. Portanto, cabe aos profissionais se informarem e se manter atualizados com as boas práticas da sua especialidade, tendo como base as evidências científicas oriundas, na sua grande maioria, da MBE. A SBPC/ML, em parceria com o programa Choosing Wisely Brasil, vem fazendo campanhas nacionais frequentes quanto ao uso adequado de exames laboratoriais. Os laboratórios clínicos também auxiliam nesse processo, por meio de materiais educativos, reuniões com clientes e assessoria aos profissionais da saúde e à população em geral.”

Dr. Andrade salienta que esse comportamento é reforçado no Fleury, com os profissionais sempre atentos ao rol de exames disponíveis e aos novos que passam a ser oferecidos pelo mercado. “A atenção em relação às evidências que cada um traz é fundamental para que não inflacionemos a economia da saúde e para que possamos identificar os exames que já não são atuais e precisam ser substituídos. Temos que ter em mente que devemos avaliar o custo e a eficiência diagnóstica.”

Além disso, ele ressalta que pouca valia terá a implementação de um exame baseado em robustas evidências se o laboratório não contar com um controle de qualidade interno e externo de alto nível.

Já no Sabin, comenta o Dr. Jácomo, constantemente são estimuladas as boas práticas na solicitação de exames que tragam informações relevantes ao quadro clínico de cada paciente, cenário em que a medicina baseada em evidências se mostra mais presente. “Os laboratórios devem monitorar continuamente a relevância dos exames que estão oferecendo, mesmo que, em algumas situações, isso signifique retirar determinado exame de seu menu. Além disso, é importante que sejam criadas rotinas de cruzamento de resultados de testes correlatos, aumentando a segurança do laboratório e do paciente.”
Revista NewsLab

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